(资料图片)

对挂床住院、冒名顶替等涉嫌骗取套取工伤保险基金支出的行为进行严厉打击，规范整顿工伤保险医疗服务协议单位的诊疗行为。

记者日前从市人社局获悉，为加强工伤保险基金使用监督管理，规范工伤保险医疗服务协议单位的医疗服务行为，近日，我市创新工伤医疗监管模式，在全省率先出台《焦作市工伤保险医疗服务协议单位监督检查工作方案》，打破以往纪检监察、行政监督、经办管理分头监管局面，建立监管长效机制，保障工伤职工的医疗权益。《方案》自2023年1月1日起施行。

《方案》规定，针对具备工伤保险定点资格并签订《河南省工伤保险医疗服务协议》的全市工伤保险医疗服务协议单位，我市将采取日常监督检查、病案集中审核、第三方核查相结合的方式，加强监督管理，规范医疗行为。

日常监督检查实行随机抽查、不定时检查等方式，主要检查挂床住院、分解住院、冒名顶替、提供虚假证明材料套取工伤保险基金、账目管理混乱，以及其他医疗服务协议规定的相关内容，将检查中存在的问题汇总整理、反馈被检查对象，并将检查结果整理存档备案。

病案集中审核如何开展？市人社局将定期组织相关专业医疗专家对工伤保险医疗服务协议单位申报的病案资料进行集中审核，重点审核过度诊疗、过度检查，重复收费、超标准收费、分解项目收费，不合理治疗用药，重复检查以及涉及医疗技术服务的其他违规情形。病案集中审核时间暂定每季度一次，各县（市、区）病案集中审核工作可结合本地实际组织开展。

第三方核查是根据需要聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构，对工伤保险医疗服务协议单位涉及工伤职工的账目、凭证进行核查。

对监督检查中发现的问题，一律严肃处理。对监督检查中发现的一般违规行为，原则上按照协议单位与工伤保险经办机构签订的《河南省工伤保险医疗服务协议》处理。对挂床住院、冒名顶替等涉嫌骗取套取工伤保险基金支出的行为，按照《社会保险法》第八十七条、八十八条规定，处骗取金额的2~5倍罚款；情节较重的，责令暂停协议单位的医疗服务协议3个月以上1年以下；拒不改正或者造成严重后果的，取消工伤保险定点资格。构成犯罪的，依法移交司法机关追究刑事责任。

市人社局相关负责人介绍，我市在全省率先出台监管措施，破解工伤医疗监管难题。一是整合工伤保险基金监管资源，创新监管模式，将工伤保险基金监管由原来的分头、多头监管，转变为纪检监察、行政监督、业务经办一体化监管，整合监管主体，降低监管成本，提高监管效率；二是引入相关专业医疗技术专家对工伤保险医疗服务协议单位工伤职工诊疗项目的专业性、合理性、合规性进行审查，杜绝不合理、违规诊疗导致的基金流失现象发生，堵塞工伤保险基金监管漏洞，弥补因专业技术人员缺失导致的工伤保险基金流失；三是对工伤保险医疗服务协议单位监管的内容明细化、简单化、具体化，对问题处理明确规范，确保工伤保险基金安全有效使用。

目前，我市已成立由市人社局基金监督、劳动保障监察、工伤保险行政、业务经办机构组成的联合监督检查工作领导小组，领导小组下设办公室。市纪委监委驻市人社局纪检监察组对监督检查工作实施全过程监督。

（记者杜玲）