为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度（以下简称职工医保），切实维护参保人员权益，近日，市政府办公室印发了《焦作市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施方案》（以下简称《方案》），将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员的医疗费用负担。

该《方案》将于7月1日全面启动实施。

普通门诊统筹制度

职工年度最高报销1800元

《方案》要求，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗保障工作的基础上，将多发病、常见病的普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员。起付标准按次设定，每次50元，基层定点医疗机构不设起付标准。在职职工普通门诊统筹年度最高支付限额为1300元，退休人员年度最高支付限额为1800元，普通门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。

起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由职工医保统筹基金按比例支付，按规定在三级定点医疗机构就医的支付比例为50%，按规定在二级定点医疗机构就医的支付比例为55%，按规定在社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层定点医疗机构就医的支付比例为60%，退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点；参保人员办理家庭医生签约后，在签约的基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用，支付比例在以上基础上提高5个百分点。今后，根据我市职工医保普通门诊统筹制度实施和统筹基金收支的实际情况，对起付标准、年度最高支付限额、统筹基金支付比例等进行合理调整。

账户计入办法有变

退休人员每月划入66元

《方案》要求，在职职工个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，划入额度为每月66元。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。职工医保个人账户计入办法调整，与普通门诊统筹同步实施。

退休人员划入的66元怎么得来的呢？

市医保局工作人员介绍，按照豫政办〔2022〕15号文件“退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，划入额度由统筹地区根据实施改革上一年度基本养老金月平均水平的2%左右确定”的要求，根据市人社部门提供的数据，2021年，全市退休人员月平均养老金为3256元，3256元×2%=65.12元，就近向上取整为66元。因此，退休人员个人账户每月划入额度按66元确定。

扩大账户使用范围

可用于家庭成员看病买药

《方案》要求，个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗费用补助等的个人缴费。

(资料图片仅供参考)

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。市医疗保障部门将制定完善个人账户使用管理办法，加强收支信息统计。

调整住院起付标准

年度最高支付限额提高至8万元

《方案》规定，为进一步推动形成合理的分级诊疗制度，引导病人合理就医，鼓励参保人员在我市医疗机构就医，节约医保基金，将我市职工医保的住院起付标准进行如下调整：省级和省级以上三级医疗机构住院起付标准由800元调整为2000元；市级三级医疗机构住院起付标准由800元调整为1200元；二级医疗机构住院起付标准由600元调整为800元；一级医疗机构住院起付标准由200元调整为300元。一个医保年度内两次或两次以上住院的，起付标准按以上标准的50%执行。

职工医保统筹基金年度最高支付限额由6万元提高到8万元。

此外，《方案》还对与门诊共济保障相适应的付费机制进行了规定。对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术、中医优势病种等符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按病种分值（DIP）付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。科学合理确定医保药品支付标准，通过调整个人自付比例等方式，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。加强监督管理，建立健全与门诊共济保障相适应的监督管理机制，引导医疗资源合理利用，确保医保基金稳定运行，充分发挥保障功能。

（记者 杨珂）